Nombre:______________________ Apellido:__________________________

Direccion 1:______________________________________________________

Direccion 2:______________________________________________________

Ciudad: _____________________________ Estado: ________

Código postal:_____________

Teléfono: ( ______ ) _______ - _________ Fax: ( ______ ) _______ - _________

Cellular Teléfono:  ( ______ ) ________-_____________

Correo Electronico (E-Mail)__________________________________________

Empleadorn:________________________________________________________

Direccion de el trabajo 1:____________________________________________

Direccion de el trabajo 2:____________________________________________

Ciudad: _____________________________ Estado: _______

Código postal:______________

Producto que se produce:__________________________________________

Número de empleados: __________ Número de turnos: __________

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